ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о прекращении действия лицензии

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРН _____________________________________________________________________,

Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения ________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРНИП ___________________________________________________________________,

Прошу прекратить действие лицензии от "__" __________ ____ г. N __________,
предоставленной ___________________________________________________________
                              (орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

           Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
          производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания прекращения действия лицензии ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные:
Почтовый адрес (при наличии)_______________________________________________
Телефон ________________________ факс (при наличии)________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ  получения документа, подтверждающего предоставление государственной
услуги:
┌─┐
│ │ в лицензирующем органе
└─┘
┌─┐
│ │ почтовым отправлением
└─┘
┌─┐
│ │ в электронной форме
└─┘

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

_______________     _________________     "__" __________ 20__ г.
   (подпись)            (Ф.И.О.)                 (дата)